INCLUYENDO:
esfuerzos físicos para los que no esté preparado, caídas, escasez de alimentos
y/o de agua, frío, lluvia, viento, demoras, eventos imprevisibles, roturas de mi
equipamiento, accidentes o lesiones sin acceso inmediato a medios de
evacuación, debido a lo dificultoso del recorrido.
Se
que me expongo a lesiones, como una consecuencia lateral de esta práctica
deportiva, que aun dentro de las normas de seguridad y planificación aceptables
igualmente pueden ocurrir, también a picaduras o mordeduras de insectos y/o
animales ponzoñosos.
Me
responsabilizo por las consecuencias sanitarias y legales de consumir alcohol,
drogas o automedicarme. He leído y estoy en todo de acuerdo con las condiciones de participación, características organizativas y se me ha dado a conocer las
demandas físicas promedio de este desafío nocturno.
Declaro haber
concurrido a un médico a fin de evaluar mi estado de salud en virtud de la
actividad a realizar, resultando dicha evaluación satisfactoria. En caso de
padecer alergias o enfermedades que requieran especial atención, adjunto
un reporte medico detallando las medidas especiales que mi participación
requerirá.
Yo entiendo que lo atractivo de esta
actividad deriva en parte de sus riesgos inherentes, al lugar y al horario de
la propuesta, se claramente que me expondré más allá de los niveles habituales
de seguridad, como los de mis entrenamientos, mi propio hogar, lugar de estudio
y/o trabajo, y que estos riesgos contribuyen a satisfacer mis expectativas
personales, siendo esto la razón de mi participación.
Estoy de
acuerdo en ser responsable de mi propio bienestar y me comprometo a colaborar
con el de los demás. Acepto todos los
riesgos, pero no la mala fe, impericia y/o conducta fraudulenta por parte de empleados,
instructores, coordinadores, asistentes y otros miembros de agreste
sur A.D.E.M.
·
ACEPTACION
DE LOS RIESGOS
Entiendo que mi admisión en esta travesía está
basada en el conocimiento que tengo de todos los riesgos y mi voluntad de
aceptarlos. Por lo tanto, habiéndome sido permitido participar, yo eximo y
descargo de toda responsabilidad hasta el máximo admitido por ley; a los responsables de AGRESTE SUR A.D.E.M, sus
coordinadores, instructores o asistentes, a sus derivaciones institucionales,
patrocinadores y también a los responsables y/o titulares del área del recorrido, sea de jurisdicción: nacional, provincial, municipal o propiedad privada.
Entiendo que AGRESTE
SUR A.D.E.M se reserve el derecho de rechazar a cualquier persona
que considere incapaz o no cumpla los requerimientos para participar en estas
actividades.
Otorgo a AGRESTE SUR A.D.E.M el derecho de tomarme
fotografías, filmaciones o registros de cualquier tipo, en esta actividad, para
usarlas con fines promociónales y/o comerciales, además de aprobar este uso por
terceros, con quienes emprenda esfuerzos conjuntos de promoción. Entiendo y
acepto ceder todos los derechos de difusión pública de
imágenes de video. En caso de no estar de acuerdo con este apartado lo daré a conocer a
través de una carta dirigida a la Comisión Directiva de la Institución.
ENTENDIMIENTO Y EJECUCIÓN VOLUNTARIA
He leído cuidadosamente y comprendido los
contenidos y ramificaciones legales de este acuerdo, entendiendo que este es un
convenio legalmente aplicable.
DATOS DEL PARTICIPANTE
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Nombre
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Firma
en punto de salida
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D.N.I.
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Fecha
nac:
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Teléfono
emergencia
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MENOR DE EDAD MENOS DE 18
AÑOS AL DÍA DE FIRMADA ESTA FICHA
Completo y firmo esta autorización, para
participar en la travesía CHU^PA KABRA BIKE organizada por AGRESTE SUR A. D. E. M.
estando en todo de acuerdo con los términos de esta formalidad por lo que me
atengo a las condiciones detalladas anteriormente, asumiendo la total
responsabilidad por las consecuencias de esta decisión. Declaro bajo juramento
ser:
Madre - Padre - Responsable legal - (tachar lo que no corresponda)
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Nombre
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Firma
en punto de salida
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D.N.I.
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Teléfono
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Madre - Padre - Responsable legal - (tachar lo que no corresponda)
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Nombre
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Firma
en punto de salida
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D.N.I.
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Teléfono
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